Los niños prematuros se salvan, pero hay secuelas

http://www.elpais.com/articulo/sociedad/ninos/prematuros/salvan/hay/secuelas/elpepisoc/20080415elpepisoc_1/Tes

REPORTAJE
Los avances médicos aseguran la supervivencia de miles de niños nacidos antes de tiempo - Lo que aún no logran es que sus órganos queden inmaduros - El reto es darles más calidad de vida
MÓNICA L. FERRADO 15/04/2008

España ha duplicado en una década el número de bebés que nacen antes de la semana 37 de gestación. El tiempo que debería permanecer en el vientre de la madre para que todos sus órganos, como el corazón, los pulmones, el intestino o el cerebro alcancen la madurez necesaria. En 2006 nacieron más de 33.000 niños prematuros, mientras que en 1997 fueron 17.000, según datos del Instituto Nacional de Estadística. Mirando aún más atrás, si hace 20 años los prematuros apenas suponían un 5% de los nacimientos, ahora ya son un 10%. De éstos, se estima que entre un 1% y un 2% son grandes prematuros, es decir, bebés nacidos antes de la semana 29 de gestación.

El 40% de grandes prematuros tiene secuelas cognitivas al empezar la escuela
Existe relación entre la edad gestacional y la importancia de las deficiencias
El cerebro del bebé es muy plástico, se puede estimular y corregir
Los padres tienen un papel activo en la terapia de estimulación
La clave está en prevenir la prematuridad, que va en aumento
Un tercio de los partos prematuros es por motivos desconocidos

Son criaturas muy frágiles, pero la medicina ha logrado salvar sus vidas en situaciones límite. Tanto que ya sobrevive un 90% de los nacidos en la semana 29, según la Sociedad Española de Neonatología. Es tal el avance que cada vez se salva un mayor número de prematuros que nacen con un peso inferior a los 500 gramos, los llamados bebés milagro. En España nacieron 36 niños con esas características en 2006, de los que se logró que sobreviviesen seis. Una cifra también diminuta pero impensable hace dos décadas, cuando los bebés por debajo del kilo morían. Y es que la vigilancia y cuidados antes del parto, y las atenciones en las unidades de neonatos son cada vez más exquisitos. La supervivencia es un gran logro de la medicina, pero ¿qué hay sobre la calidad de vida que les espera en un futuro a estos bebés?
Con dichos avances el objetivo ya no es la supervivencia de estos niños, sino asegurarles el menor número de secuelas posible. Sin embargo, según diferentes estudios publicados este año, un porcentaje considerable de grandes prematuros no escapa a las consecuencias de haber abandonado el vientre materno mucho antes de tiempo. El más reciente, liderado por el centro de investigación francés INSERM y publicado en marzo en la revista médica The Lancet, indica que el 40% de los grandes prematuros presentan problemas cognitivos en diferentes grados a la edad de 5 años. En el estudio han participado 2.901 bebés nacidos entre las semanas 22 y 32 de embarazo durante el año 1997 en diferentes regiones de Francia, y otro grupo de control de 667 bebés de la misma zona nacidos a término del embarazo. Existe una fuerte relación entre la edad gestacional y la importancia de las deficiencias. Cuanto más prematuros, más problemas.
Comparados con los bebés nacidos en su plazo, de los que sólo un 16% presenta alguna alteración cognitiva a los 5 años, un 42% de los nacidos entre las semanas 24 y 28 requieren a esta edad cuidados especiales. También los requiere un 31% de los nacidos entre las semanas 29 y 32.
La parálisis cerebral afecta a un 9% de los grandes prematuros. Son los casos más extremos, apreciables prácticamente desde el principio de la vida del bebé. Pero los datos también revelan que los retrasos cognitivos menores afectan a una cuarta parte de los grandes prematuros. Son problemas que pueden pasar desapercibidos hasta que van a la escuela, y que afectan al aprendizaje, a la memoria a corto plazo y a aspectos sociales. Puede ser que al niño le cueste más aprender, concentrarse o atender. Son cada vez más los estudios que relacionan los trastornos de déficit de atención (TDA) y de hiperactividad (TDH) a la prematuridad.
"Son problemas que si no los buscas activamente no los ves hasta que el niño tiene alrededor de 5 años, cuando empieza la escuela, con lo que se pierde la oportunidad de aprovechar la plasticidad del cerebro del bebé para corregirlos", explica Eduard Gratacós, jefe de medicina maternofetal del hospital Clínic de Barcelona. El estudio del INSERM muestra que un 45% de los grandes prematuros presenta un cociente de desarrollo inferior a 85 (cuando la media es 100), frente a los nacidos a término, que presentan resultados inferiores tan sólo en un 15 %.
El origen de estos problemas se encuentra en la inmadurez de sus órganos, que al nacer todavía no se han desarrollado del todo. Tendrán que madurar fuera del útero de la madre. La mayoría requiere respiración asistida, alimentación vía parenteral y toda una serie de intervenciones, hasta que su organismo pueda funcionar por sí solo. Aún así, la maduración extrauterina provoca, en mayor o en menor medida, restricciones nutricionales y de aportación de oxígeno. El recién nacido puede sufrir también hemorragias cerebrales.
Si además hubo restricción del crecimiento durante el embarazo, algo que ocurre con el 20% de los prematuros, es decir, que hubo anomalías relacionadas con la placenta que hicieron que el feto recibiese menos nutrientes y oxígeno, puede haberse alterado el desarrollo de funciones básicas. "Si el cerebro detecta que hay una restricción, redistribuye su sangre, priorizando el riego de las áreas que controlan los automatismos fisiológicos, como la respiración, y restringe los aportes a otras áreas superiores relacionadas con tareas cognitivas y emociones", explica Gratacós. Esta situación repercute en la configuración del cerebro del bebé. "No hay una verdadera lesión, pero sí una reprogramación que influye en las áreas relacionadas con las funciones cognitivas. Si se detecta entre los 6 meses de gestación y los 2 años, como el cerebro del bebé es extraordinariamente plástico, se puede estimular y corregir. Pero muchas veces se detecta a partir de los 5 años, cuando el niño ya va al colegio", concluye.
La estimulación cognitiva desde edades tempranas tiene un importante papel para evitar retrasos posteriores. En las unidades de neonatos ya se están aplicando medidas, como asegurar el contacto con los progenitores. "La estancia hospitalaria es un estrés para el prematuro y también para la familia. Nuestra misión es intentar reducirlo con la humanización en los cuidados, reduciendo la estimulación lumínica excesiva, la manipulación innecesaria y estimulando la relación de los padres con su bebé y su implicación en los cuidados" afirma Félix Castillo, Jefe de Sección de Neonatología del Hospital Vall d'Hebrón.
La clave está en la detección precoz. Los pediatras siguen al gran prematuro en ocasiones hasta los 2 o 5 años. Si detectan alguna anomalía pueden derivarlo a un Centro de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (CDIAP). Tanto el médico como los padres han de estar atentos. "Los signos de alarma de posibles alteraciones no son una patología en sí, pero pueden llegar a comprometer el desarrollo del niño. Una atención terapeútica precoz, con la participación activa de la familia, puede mejorar el pronóstico", dice Gloria Ruiz, psicóloga del CDIAP Parc Taulí, en Sabadell.
Los padres suelen comenzar a preocuparse cuando observan que su hijo aprende a caminar o hablar con retraso. Pero un retraso no es sinónimo de problema, porque cada niño es un mundo. "Es importante tener en cuenta la variabilidad dentro de la normalidad para detectar cualquier signo de alarma", explica Ruiz. Ese intervalo de normalidad en que los bebés adquieren algunas conductas es amplio. "Hay niños que a los 11 meses ya dicen sus primeras palabras. Otros lo hacen a los dos. Algunos dan sus primeros pasos a los 9 meses y otros a los 17", dice Ruiz. La valoración del desarrollo del prematuro, hasta los 2 años, siempre debe basarse en su edad corregida, descontando de su edad cronológica el tiempo que faltaba para su nacimiento a término.
Pero antes de que empiecen a hablar o caminar, hay problemas relacionados con la cognición que ya se pueden observar. Como las alteraciones en la comprensión del lenguaje o el déficit de atención. El bebé ya puede entender alguna cosa, pero no escucha, lo que puede traducirse en un TDA que en un futuro interfiera en su vida escolar y social. "Estas alteraciones pueden ser transitorias, y si se tratan mejoran", afirma Ruiz. Para estimularlos, los profesionales utilizan herramientas que les permiten introducirse en el mundo del bebé, como el juego o actividades de la vida diaria, en las que la participación activa de los padres es fundamental.
Los grandes prematuros también pueden ser adultos con un corazón frágil, sobre todo aquellos que durante el embarazo han sufrido además insuficiencia placentaria. "Tienen un riesgo entre cuatro y cinco veces superior a sufrir problemas cardiovasculares en la edad adulta", afirma Gratacós. "Si hay una restricción de oxígeno y glucosa también se altera el mecanismo de contracción de las células cardiacas. Si éstas trabajan con estrés y el ritmo del latido no es suficientemente relajado, instauran un patrón de funcionamiento que predispone a sufrir insuficiencia cardiaca o hipertensión", explica.
El número de prematuros seguramente aumentará, por lo que los neonatólogos creen que es importante actuar. "La investigación va por detrás de la realidad social", afirma Elena Carreras, jefa de obstetricia del Vall d'Hebrón. Esta tendencia va íntimamente ligada a fenómenos tan contemporáneos como el incremento de la maternidad por encima de los 35 años, que en la última década se ha doblado y supone ya una quinta parte de los nacimientos; también los embarazos de menores y el impacto de la reproducción asistida que ha aumentado el número de embarazos múltiples, aunque ya se han empezado a tomar medidas para reducirlos.
La clave está en evitar la prematuridad. Carreras reconoce que aún queda mucho por saber sobre las causas y cómo evitarla. "En la mujer que se queda embarazada con mayor edad la probabilidad de prematuridad es mayor, ya que son más frecuentes los problemas asociados, como la diabetes o la hipertensión del embarazo", explica José Figueras, director del informe SEN 1500 de la Sociedad Española de Neonatología. Un tercio de los casos de prematuridad se debe a una rotura prematura de membranas, un 20% a insuficiencia placentaria, un 10% a gestaciones múltiples y otro 5% a una combinación de causas. Queda otro tercio de origen idiopático, lo que significa, explica Carreras "que no se sabe realmente por qué ocurre".